关于公办养老机构医养结合工作的探索与思考

为推动养老机构规范实施医养结合工作 ，提升医养结合服务质量，开拓医养结合服务新模式，促进养老事业健康快速发展，国务院先后印发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国办发【2015】84号）和《关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》（国发【2017】13号）文件，为全面认真贯彻上级文件精神，我们经过近半年的运行与探索，现结合医养结合运行现状浅谈几点思考与建议。 

一、医养结合的运行现状

我市现有人口150万人，其中：60岁以上老年人24.8万人，占总人口的16%，80岁以上老年人3万人，占老年人口的12%，老年人口基数大，高龄老人数量多，老龄化进度增速快，可见我市目前已提前进入人口老年化社会，老年化趋势伴随而来的是老年人健康和照护问题的增多，老年人患病率高、患病种类多、患病时间长、并发症多、治疗难度高，对长期医疗护理服务的需要尤为迫切，且呈逐渐扩大趋势。 

因此，专业养老机构亟待配套高效优质的生活护理和医疗护理项目。 

历年来我市各级党委政府都十分重视养老事业的发展，全市现已建成的养老机构形式多样，目前共建成城乡各类养老机构23所（其中：农村福利院19所，城市公办福利机构2所，民办养老机构2所），已建城市社区居家养老服务中心28个、农村老年人互助照料活动中心176个,全市养老床位总数5475张，共接收入住老人2100人，床位利用率达38%。同时，相关部门为城乡60岁以上城乡无退休金的老年人发放养老金补贴、为80岁以上老人发放高龄老年津贴等配套养老福利政策已相继到位，基本上实现了“老有所养”，同时医养结合工作也逐步启动。 

1、公办城市养老机构“医养结合”体系初步建立。2013年市社会福利中心开始探索“医养结合”养老模式，与市优抚医院开展医养联合，为“三无老人”和优抚对象实行免费医疗，启动了保障重点对象的医疗服务。2017年初双方再次签署了合作协议，明确规范了双方的责任、权利、义务，实行有偿合作，打造医疗保健与养老护理相结合的综合养老服务体系，成为我市首家开展“医养结合”的养老机构。市优抚医院派驻专业人员六名，其中：主任医师一名、主治医师一名、护师一名、护士两名、财务人员一名，内设五室一站：门诊室、住院留观室、医生办公室、康复理疗室、注射治疗室、护士站。开展“四个定期”服务：一是定期免费对老人进行日常体征检测：血压、心跳、脉搏、体温；二是为老年病患者进行快捷优惠的住院医疗；三是定期免费为老年病患者进行理疗康复（物理治疗、仪器治疗、推拿治疗）；四是定期免费为入住老人开展重点养身穴位按摩。赢得了老人及家属好评，初步形成了以养带医、以医促养模式，突破了养不能医、医不能养的瓶颈。 

2、农村福利院基础医疗有了基本保障。我市19家农村福利院均与当地卫生服务机构建立双向转治机制，确保政府兜底保障对象的基本医疗。 

3、民办养老机构开始尝试“医养结合模式”。我市长垧口镇大福卫生院，以医带养，在医院内设置养老床位。为长期住院老人和周边有入住托养需求的老人提供便利。 

4、养老护理员队伍业务素质不断加强。近几年，全市城乡公办福利机构护理员参与市民政局、市人社局开展的护理员免费培训，以及参加省、部级专业护理培训的达351人次。公办福利机构共有养老护理员238人，参训率达100%，城市公办机构持证上岗率达65%以上，全市养老护理员专业化水平不断增强。 

二、医养结合的体会和启示

尽管“医养结合”在运营过程中遇到一些问题，但也给我们带来一些体会和启示。 

1.社会现实迫切需要医养融合。人口老龄化问题日趋严峻，医疗保障成为老人入住养老机构重要考虑因素，当前，越来越多的失能半失能老人迫切希望住进“医养结合”养老机构。市社会福利中心施行“医养结合”半年来，方便了老人，减轻了老人经济负担，免去了家人的牵挂，发挥了“医养结合”的社会效益，赢得了家属的认可与青睐。 

2.医养结合优势互补，以养带医、以医促养。“医养结合”的养老机构可以利用养老机构和医疗机构各种资源，充分发挥自身优势，为入住老年人提供舒适养老服务和优质医疗服务。开启了以养老服务为主带动老年医疗服务、以由内向外拓展的老年医疗循环服务活动不断促进养老事业高效优质健康发展的良性循环局面 

3.缓解了养不能医和医不能养问题。老年人原来在养老院内不能治病，有病要出门到医院就诊治疗，且需家属陪护，同时，在医院住院的老年人转入康复期后生活护理成本大，连累的家属群体大。而在“医养融合”养老机构，即突破了当前养不能医的瓶颈，又破解了医不能养的问题，既能享受养老护理，又能共享医疗护理，切实缓解了养老“难看病”、就医“难养老”问题。 

三、医养结合的难点与矛盾

“医养结合”服务模式是人们在养老理念、医疗理念和消费理念上的重大转变，也是对现有行政管理体制、公共服务体系的改革与完善，必须依靠全市乃至国家的顶层设计和政策指引。但就我市来讲，面对近25万老年人的现实需求，应立足实际，主动作为。 

1、地方缺乏刚性政策支撑。 

近几年，国务院及民政、卫生等相关部门先后发布了许多有关推进支持养老服务业开展医养结合的政策文件，做好了顶层设计。省级也相继出台了一些文件，但缺乏刚性和诱惑，有些地方在探索中虽然取得了一些成绩，但运行模式的可操作性和普及性不强，部分地方政府和养老机构更是不知所措。养老服务机构绝大多数是公办非盈利性，因此地方政府在养老机构开展“医养结合”探索起步阶段，应出台相应的实施细则，即有刚性的督办检查考核措施，又有政策、资金、人才上的优惠扶持举措，同时，卫计委对医养结合项目中老年病科、康复理疗科、家庭病床等相关医疗科目许可要特事特办，医保农合结算体系也已相应开辟快捷扶持绿色通道。 

2、“医养结合”服务供需矛盾突出。 

这是难点，也是重点。当前急需医养结合服务的对象庞杂，而开展专业服务的机构十分有限， 供需矛盾十分突出。“医养结合”主要针对以下三种对象：一是针对需要中长期专业医疗护理和生活护理服务的老年人，即患病进入康复期的失能、半失能老年人以及恶性疾病患者短期难以康复的老年人，其服务特征是治疗时间长，医疗技术含量偏低，生活照料等劳务费用比重较大。服务的内容以生活护理服务、精神慰藉服务为基础，医疗诊治服务、大病康复服务以及临终关怀服务等为重点，此类对象涉及面较广。而普通老年慢病中的生活自理老人，可以通过医院门诊解决医疗康复问题。处于急性病或慢性病急性发作期的老人，由于治疗时间短、技术含量高、药品和检查费用比重大等原因，可采取医疗机构住院治疗方式解决。二是针对大部分健康高风险年龄的老人，以及高龄失能、半失能老人中的患慢性病人群，由于无急诊治疗项目，养老仍应以定期体检疗养、生活照料为主，辅之以健康管理、疾病预防等公共卫生服务，此类对象涉及面也较广。三是受独生子女现实因素影响，家庭中能够分担老年人照料任务的成员减少了，而照料负担增加了。同时，老年人与成家子女居住的比例降低导致一部分老年人很难得到家庭的及时照顾，即便老年人与子女居住在一起，由于子女疲于应付学习、工作和抚养下一代，也无暇顾及老年人的生活照料、情感交流和社会参与等方面的需求，尤其对失能和半失能老人的医疗、护理、康复和临终关怀等特殊需求更是无能为力，此类对象在当今家庭中占加大比例。 

3、养老机构自身提供医护服务能力受限。 

我市养老服务机构仍停留在传统的养老服务模式阶段，仅提供简单的吃住和日常生活照料服务，大部分没有配备医务护理人员，更无能力单独设置医疗机构，无能力减轻入住老人的就医成本与负担。部分农村福利院养老机构出于能力和规避风险的考虑，只愿接收“五保”和生活能够自理的老年人，将失能、失智老年人排斥在外。此外，养老机构的护理人员多为城市下岗工人、进城务工人员和农村留守妇女，年龄普遍偏大，文化水平不高，护理知识及技能，难以满足老年人康复养老日益增长的多元化养老需求，影响了医养结合服务项目、内容的扩展以及服务质量的提高。 

4、医疗机构参与养老服务的程度不够。 

以下两个方面是造成医疗机构参与养老服务的程度不够主要原因：一是医疗机构诊疗水平高、信誉好的医院，本身医疗资源十分紧张，而老年病人康复治疗时间长，周转慢，效益低，加之医患关系、医疗纠纷和养老行业的低利润、高风险、管理难等因素，医院开展老年病治疗与疗养，经济效益远低于正常医治 ，大多数医院都不愿接受老年人的突发病、慢性病的中长期风险治疗、康复疗养业务；二是医疗机构入住养老机构，人员、药品、设备等服务成本大，盈利能力低，医疗机构难以持续为养老提供全面、及时、有效的医疗支持。 

5、医养结合项目自我保障拓展生存空间受限。 

一方面由于老年病家庭病床审核审批严苛，入住养老机构的老年人医保报销金额和住院时间的限制，造成需要长期康复治疗的老年人不得不按规定隔月连续出院入院，既造成不必要的麻烦和浪费，又影响了医养结合服务工作的正常运转，也对老年人生理、心理健康发展极为不利。另一方面专业养老机构服务对象数量十分有限，医疗服务收入也相应受限，投入越多亏损越多，如不及时对外开通老年病科、康复理疗科、家庭病床，并对外开展接诊、接受托养拖医业务，其自我造血保障功能将会逐渐萎缩。 

6、缺少吸引人才的环境与政策。 

老年人护理特别是对失能半失能老人的护理有一定的专业性和特殊性，目前一线养老机构护理人员劳动强度大，薪酬待遇过低，社会认可度不高和工作环境差等原因，造成就业吸引力有限。以至65岁左右的老人护理70岁左右的老人普遍存在，难以为老人提供专业康复保健、健康咨询等服务，同时，专业化护理人员不愿从事养老护理。大多养老机构医护专业人才短缺，不能适应“医养结合”发展需求。目前养老机构医护人员都是从已退休基层医务人员中聘请，年龄大，专业水平有限，加上医疗设备简单，只能进行一般医护处理，不能进行专业医疗和急病抢救服务。特别是失能半失能老人的专业护理和慢性病处置，目前，没实行医养结合的养老机构医护人员医技远跟不上需要。 

四、医养结合的对策与建议

1、加强政策帮扶，明确政策指引。 

各级在制定养老政策方面，应明确规定“医养结合”养老机构可以享受国家和省市关于养老服务业的各种优惠政策，包括床位和运营补贴、规费减免等，适时提高“医养结合”护理人员补助标准;医保政策方面，相关部门完善医保有关政策措施，将“医养结合”养老机构纳入医保结算范围，并提高医保报销比例幅度、扩大医保报销范围、延长加密住院周期、特批养老机构对外开通老年病科、康复理疗科和家庭病床，明确医养结合的养老机构的医疗护理费和床位费报销政策，为全面正常开展医养结合服务营造环境，铺平道路，注入能量。 

2、加强管理协调，统筹发展规划。 

“医养结合”涉及多个职能部门，需相互配合，协调推进。民政、财政、卫计委、人社、教育、残联、扶贫等部门需加强横向联系，打破条块分割，消除部门结构性的、组织性的、财务性的界限。建议：一是成立全市医养结合工作领导小组，制定我市养老事业发展的中长期规划，完善统一具体的机构建设标准、设施标准、从业人员上岗标准、服务标准和管理标准。二是建立相对集中、统一和独立的全市养老机构统筹发展基金。整合各职能部门的相应资金，如卫生部门用于社区的预防保健经费、医保费用中支付于医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目经费，民政部门用于机构养老和居家养老服务的补贴，财政的转移支付，残联的护理补贴，人社和教育、扶贫的培训补助等等，形成统一的支付体系，对全市养老机构的持续发展和建立医养结合型养老体系给予资金的整体扶持。 

3、加强机构融合，优化资源配置。 

一是对中低收入的老人，支持养老机构开展医疗服务，推进养老机构配备医务室和医护人员，支持有条件的自办养老、医疗服务机构，在人员、药品、设施设备上给予政策和资金扶持，让入住老人享受专业的医疗保健服务。二是对高收入和有条件的老人，鼓励综合医院开设老年病房，增加老年病床数量，开展老年康复业务，做好老年慢性病防治和康复护理。 

4、加强人才培养，促进人才融合。 

一是通过多种渠道引进养老服务人员，建立合理的酬薪保障机制，从薪资水平、薪资结构及福利待遇方面提高养老护理人员的满意度，对符合条件的参加养老护理职业培训和职业技能签定的人员按规定给予补贴，采取多种方式提升护理人员的社会地位，吸引更多的人投入到养老护理队伍中。二是发挥社会培训机构的作用，对从事养老服务工作的人员进行有计划的专业教育和在职培训，不断规范护理人员的服务内容与服务行为，提升老年护理服务的整体质量和水平。三是健全养老服务职业资格认证制度，对各类养老机构的从业人员实行定期考核与职业资格认证，持证上岗，逐步实现养老服务人员的职业化专业化。四是鼓励医疗机构内优秀的执业医师和执业护士到养老机构中服务，并给予相应的特殊岗位补贴，在资格认定、职称评定、技术准入和推荐评优等方面，与其他医疗机构同等对待。五是对取得国家养老护理员职业资格证书，在养老机构护理岗位连续从业2年以上的人员，设立政府特殊岗位补贴。 

老年社会已经到来！我们需有时不我待的紧迫感、使命感和忧患意识，立足当前，着眼长远，为促进养老事业持续发展，做好基础性、前瞻性的工作而不懈努力！（仙桃市民政局  陈卫 邱静 ）