远安县：创新机制 加快发展医养融合型养老服务产业----宜昌市远安县医养融合型养老之我见

“老有所养"、"老有所医"是每位老年人生命健康的重要保障,也是人口老龄化带来的严峻挑战。加快发展医养融合型养老服务产业，是解决庞大老年人口的社会养老、老有所医和养老服务三大难题，促进社会和谐稳定发展的重要途径，更是提升老年人生活质量的必然选择，笔者以远安县为例开展调研，走访了相关部门，社区，农村，农民、部分养老和医疗机构，形成此调研报告。

一、远安县老年人基本情况和养老现状

截至2015年末，远安县总人口194471人，其中60岁及以上35371人， 80岁以上老年人4069人，90岁以上老年人300人，100岁以上老年人1人。其中农村60周岁老年人22604人。老年人口占全县总人口比例18.19%。其中60岁以上的城镇“三无”老人364人，农村低保老人3382人。全县空巢和独居老人4892人。经估算，到2020年，全县60岁及以上老年人口4.4万，占总人口比重22%，将进入中度老龄化社会。

根据湖北省第四次城乡老年人生活状况抽样调查数据表明：当前老年人身体健康堪忧，特别是患慢性病比例高达87%，日常生活需要护理的占88.5% 。据我县疾控中心提供的数据表明，2015年，我县60岁以上死亡人数为970人，因疾病和意外而导致死亡的占96.69%。

远安县养老现状：

1、居家养老。以家庭为主体，社区为辅的养老，是中国传统养老方式。也是当前远安县养老的主要形式。远安县35371名60岁老人中，占99%的35066名老人是居家养老。主要是配偶相伴、儿女照料、邻里互助和社区帮助，少量的单身老人请家庭保姆照顾。统计表明：城镇老年人中与配偶相伴占73.5%，子女或其他亲人照料占14.1%，独居11.4%，保姆1%。农村老年人与配偶相伴占67.5%，子女其他亲人照料占14.4%，独居18%，请保姆占0.1%；患病后有81.2%的老年人在药店自费购买药物，平均开销每年1287.32元。患重病住院治疗仅占58.7%；医院选择上32.2%的老人选择在村（社区）卫生站，16.4%的老人在乡镇卫生院治疗，选择县市治疗的占13.7%。“有病不治，有病小治”是居家养老医疗情况的显著特点。特别注意的是当前出现 “望天养老”。这种无追求，无依无靠的现象无处不在，特别是在我县农村较为普遍，随着农村劳动力的大量转移，留守老人日渐增多，子女们或一年、或几年回家一次，住上十天半月，又北漂了，有孝心的儿女按时给老人寄上一点生活费，也有几年杳无音讯的，留守老人仅靠自食其力的一点劳动果实或数量有限的养老金渡日。老龄化、少子化、空巢化、残疾化、大病化、无偶化等导致养老更加严峻，这些人生活、医疗、养老毫无保障，这种类型的人员约占农村老人的20%以上。

2、公办养老。远安县建有公办福利院8个：1个县级福利院和7个乡镇福利院。集中供养了城市“三无”和农村五保老人239人。这类老人在福利院中享受 “吃、住、穿、医、葬”的基本保障。医疗情况是：一般感冒之类的头痛脑热的小病和慢性病由养老院提供免费的基本的药物治疗，重病送到村卫生室和县、乡镇医院治疗，医药费用：门诊费用每人每年1000元，有县拨付所在福利院捆绑使用，个人住院医疗费由新农合和县低保局全额报销。

3、民办、其它社会养老。2013年11月远安县成立了宜昌市首家医养结合发展模式的新型养老服务机构-夕阳红托老护理中心。是一家依托个人兴办的民办医疗机构---仁爱医院，进入养老机构经营形式的社会养老机构。2016年新建成大楼占地14000平方米，投资4000万，医院现有员工近60余人，设内、外、妇、中医、疼痛康复、放射、检验、超声等近二十个临床与医技科室。大楼内设老年病专科医院，在四村的老人居住区，共设100张床位，可同时收养老人100名。中心可为老人提供日常生活服务、养生保健、生病治疗、康复期护理、临终关怀服务。

2012年远安县建起了以县福利院为管理主体，私人经营的专为失能半失能、残疾人服务的安康养老服务中心，现有工作人员7人，床位80张，实际入住52人，中心开展日间照料，24小时托养、护理、康复训练等服务。

2015年底，远安县建成社区居家养老服务中心（站）15 个，农村老年人日间照料活动中心79 个。主要是以村，居委会管理为主，由于受人员和经费不足等问题的限制，目前仅仅现于组织老人在一起开展文体活动，提供少量的关爱和照顾，实际发挥作用不够，不能完全满足老人的需求。

二、当前远安县养老存在的主要问题

2011年，远安县人民政府出台了《养老服务社会化的实施意见》远政发〔2011〕7号，2014年省政府出台了《关于加快养老服务业的实施意见》鄂政发〔2014〕30号文件 ，远安县在医养融合性发展有了突破性发展，但是发展后劲不足：

1.养老床位明显不足，每百位老人拥有养老机构床位数低。截止2015年年底，全县共有养老机构8家，其中县公办1家（县社会福利院），乡镇办7家，民营1家。总床位为845张（县福利院100张、乡镇福利院585张、民营养老机构160张）。就全县35371万老年人口而言，每千位老人拥有床位23.89张。对照国家提出的到2020年每千名老年人40张床位标准，还存在较大差距。除了少数城市“三无”人员和农村低保人员可以到公办养老机构，少数经济条件较好的失能和半失能老人到民办养老机构养老，99%的老人只能选择家庭养老。很多长期患病和生活失去自理的老人希望到具备一定医疗条件的养老机构得到更好的养老，但因费用问题，出现“望院兴叹”。据统计，全县农村留守老人1598人，占农村老年人的7.07%。其中60岁-65岁907人,65-80岁647人，80岁以上44人。子女1年以上没回来的有600人。居家养老中，空巢老人问题依旧突出，不时爆出某某老人死亡多日无人知晓的状况。今年五月在鸣凤镇某小区出现了空巢老人死亡多日，尸体发臭的悲剧。

2.公办养老机构医疗救护能力差。

远安县公办养老机构的医疗情况是：每个福利院设有小药房，由一名工作人员兼任医师，定期集中采购一定数量的常见药品，平常老人有了感冒类小病就凭经验拿点药喝了事，大病才到附近的村（社区）、乡镇，病情严重了转诊到县级医疗机构住院治疗。这种“小病院内配药、大病住院，病情严重专人护理”的养老现状，不仅对于某些疾病的处置和护理缺乏及时、专业化的治疗和护理，更存在很大的安全隐患。我县福利院刘院长介绍：福利院没有医护人员编制，没有专业的医护人员，只有工作人员代替，县福利院和仁爱医院（民办）签订了合作协议，老人得了大病，医院就来把人接到医院救治，医疗费用上，因为这类五保供养对象有政府统一购买的新农合报销一部分，剩下的全部由县财政承担，福利院主要承担护理费用—护工工资， 70元／天，还有部分特殊病新农合不能报销的费用、老人住院期间的生活费。远安县农村五保供养标准为每人一年7200元，城市“三无”人员每人每月900 元。

2015年县级福利院医药费开支为10万元，占全年生活费支出的25%。其中自备药品开支6万元，用于老人住院开支4万元。在为了节约开支，乡镇福利院老人在乡镇住院，由工作人员或身体相对较好的院内老人去照料，在县级医疗机构住院请护工照料。

3.公办养老机构人员配备不足，人员素质不高。

按照湖北省农村五保供养条例第三十条，工作人员与供养比例不低于1：7，生活不能自理的供养对象超过30%的部分，按照1:3配备，我县农村五保供养对象为487人，工作人员为41人，配备比为1：5.89。农村福利院老人身体差，病多，常常是一半老人住在福利院，一半住在医院。养老服务人员承担着为老人做饭、洗衣、清洁卫生、院内生产等等工作。其工资由各乡镇财政发放，根据各乡镇财政状况，标准为2.5--3万／年（含五险一金），招收的对象大都为45岁以上、文化程度初中，人员整体素质偏低。年轻的、素质较高的人员因嫌工资低和工作时间长，压力大，不愿意到福利院工作，选择外出打工。院内服务人员都在市进行过一周以内的护理知识培训，有养老护理员等级证书，大都是初级，护理专业水平不高。

现有公办养老机构大多停留在生活照料上，存在“医”“养”分离的现状，所以，这种仅仅停留在以生活照料为主的公办养老，难以满足老人对医疗护理和健康养老日益增长的医养需求。老年人慢性疾病多、突发危重情况多，需要具备一部分医院的功能、24小时提供急救的医护型养老机构。

4、民办和社会养老机构发展后劲不足。

（1）基础设施不够完善。远安县安康养老护理中心，主要通过租赁房屋筹办。而租赁的场地中多是以旧楼改造而成，受原有建筑的局限，在房型建筑、户型结构、居住面积、无障碍设计、卫生洗浴等硬件服务设施方面，都难以符合老年人的特殊需求。仁爱医院是新建立的医院，住宿、医疗设施设备齐全但作为养老机构，养生、休闲和一些特殊功能欠缺：环境绿化和娱乐设施不足，比如老人要和在外的子女视频交流的先进设施设配欠缺等。这些完善的设施需要投入更多的资金。夕阳托老中心的负责人讲，他目前最大的问题是融资难，因为中心是医卫慈善用地，银行不贷款。只好民间借贷，新院开办后要支付借款利息、人员工资、水电气等费用，经营压力增大。按政策规定，坚持福利性、非营利性质的养老服务机构应享受国家优惠政策，而目前，民办养老机构所享受到的优惠政策主要是税收减免，缺少国土、住建、电力、金融、保险等部门的政策支持，这些导致民办养老机构发展后劲不足。

（2）从业人员专业水平低，流动性大。养老机构的护理人员均是在社会招聘的50-60岁以内的人员，没有经过专业的培训。另外民办养老机构护理人员的经济收入和职业声望普遍偏低，我县民办养老机构人员月工资收入1800到2500之间，一天工作12小时，月休息2天。工作脏、累，时间长，因此护理人员的流动性非常高。经过专业培训获得国家职业资格、护理水平高的护理员大部分会到收入较高的公立医院当陪床护工，影响了民办养老机构的专业化服务水平。

3.民办机构收费高，个人承受能力不足。远安县民办养老机构收费其照料费用根据护理等级每月为1000-2500元。2015年远安县城镇居民人均可支配收入25817元；农村居民人均可支配收入14715元。受经济社会发展水平的影响和物价上涨因素等原因，全县仍有一部分家庭的生活水平、收入状况无法承受一月数千元入住代养费用。调查中发现，全县独居老人9725人，有生活来源的只有5763人，仅占59.26%。虽然有新农合、社保报销一部分医疗费，可是床位费、护理费和生活费只能“望院兴叹”。

4. 传统的思想观念根深蒂固。现阶段，在人们的思想观念上仍然存在进入福利院、养老机构养老指的是孤老对象，有儿女的老人到养老机构养老怕社会人说三道四，担忧社会舆论的压力。养儿防老的传统思想观念一时还难以根除。以旧县镇为例，在调查中我们发现，全镇老年人2602人，独居的老人就有1120人，有经济来源的有2327人，其中靠子女赡养的有2292人，只有10%的老人意愿集体养老。夕阳红托老中心新大楼建成后可入住100人，目前仅入住20人，这也造成民办养老费用入住率不高，造成民办养老机构基础设施投入少、标准不高的恶性循环。

三、加快医养融合性产业发展的途径和措施

什么是医养结合？我们认为“医养结合”是指将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，将养老和医院相结合,将生活照料和康复关怀相结合的新型养老服务模式。既包括传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务，更重要的是包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等。其主要路径在于：

1、强化宣传，营造良好的医养融合服务的发展氛围。一是逐步转变子女养老，居家养老的传统方式，不要认为社会养老，集中养老丢人没面子，要充分利用广播、电视、公开栏等方式长期宣传医养融合服务养老的知识和好处，以增强人们的认知性。乡镇和社区要引导和鼓励老人转变观念，有条件的入住到养老服务规范的民办养老机构。二是大力宣讲我国老龄人口的现状以及发展趋势，以提高政府和全社会对医养融合服务养老的重要性认识。三是宣讲国外先进的医养理念，以加快对医养融合服务机构建设的快速发展和质量的提高。

2、在社区养老中加大医养融合，医疗机构重心下移。社区养老是衔接机构养老与居家养老最好的“桥头堡”。如何将医养融合落实到社区养老模式中，这将是未来能否提升中国人养老生活方式和生命质量的关键。社区养老服务健康可持续的发展必须要有政府的引导、供需的匹配、布局的合理，然后还有机制的保障和服务的监管。”目前在上级民政部门的支持下，远安县100%的社区建立了居家养老服务中心。但仅仅是挂起了牌子而已。在社区我们要整合养老中心，社区卫生所（站）的职能，把养老服务中心建成集养老、保健、医疗于一体的全方位立体式的养老服务平台。

3、发展专业化的医养结合的养老机构，解决医养分离的现状。当前，养老机构由民政部门管理，医疗机构由卫生部门管理，医保由人社部门管理，医疗、养老分属不同部门管理，资源分散。因此，当务之急是打破医养分割的体制壁垒，实行养老机构与老人医院相融合。

基于以上思路，我们建议从重视医养融合养老产业发展和创新新模式两个方面着手，加大举措，加快医养融合型养老服务产业发展：

（一）、政策支撑，促进医养融合养老产业的蓬勃发展。

1. 政府高度重视医养结合产业的发展，加大政策支持力度，促进医养融合性产业的蓬勃发展。致力于提高每百位老人拥有养老机构床位数。加大政策落实力度。将养老机构建设纳入城市发展总体规划，落实建设用地。同其它经济和社会发展项目一样，享受同等优惠政策。一方面，适当降低土地价格，在立项、环评、规划等审批环节予以优先；在税收、供水、供电等方面，适当给予优惠，并落到实处；实施优惠信贷，对资金不足，有房产证、有实际偿还能力民办养老机构，实行抵押贷款，由政府出面商谈并予以低息或贴息的扶持。对医护型养老机构加大补助力度，另一方面，参照省里对民办养老机构新建床位的补助标准，优先提高对民办养老机构新建床位的补助额度，将民办非盈利养老机构新建床位，从每张一次性贴补1000元提升至1500元；对正常运营1年以上的，按收住失能对象每人每年不低于1500元、其他对象每人每年不低于1000元给予运营补贴。从而引进更多社会力量投资和进军这个朝阳产业。

2.加强养老机构的规范化管理和行业监管。制定各项规章制度和安全细则，出台突发性事件应急处置预案。进一步规范入住手续，实行入住协议签订，并对餐饮、卫生、护理等各个环节作出严格规定。同时，建立和健全养老机构的行业协会。依托行业协会，加强对医养融合型民办养老机构服务质量、人员配备、环境设施等的评估与监管，促使医养融合型民办养老机构健康、有序地发展。建立纠纷调处机制。就医养过程中的各种矛盾纠纷进行协商解决。同时，加强司法援助，及时为医护型养老机构提供法律咨询服务和法律支持。

3.加强养老机构医务人员的队伍建设。县政府可将养老护理人员纳入县事业单位编制管理，提高护理人员的准入门槛，面向社会公开招聘年轻、有文化、思想素质高的人员，补充到养老服务队伍中来，增强活力，改善队伍的结构和素质，切实提升提高服务的水平和质量；逐步建立竞争上岗、优胜劣汰，人员能进能出、职称能上能下的激励竞争机制；建立养老服务护工培训制度，提高服务的技能和水平，对现有人员分送省市进行培训，实行培训后持证上岗，对取得国家级养老护理员职业资格证书，连续从业2年以上的人员，财政给以一定的特殊岗位补贴，确保养老护理队伍的稳定性。此外，加大养老机构服务志愿者队伍，让志愿者担当起业余护理员的角色，提供多种形式的义工服务。

民办养老机构要不断改善和提高养老机构的设施条件和服务水平，制定合理的收费标准，吸引更多老人到养老机构入住。居住在栖凤社区的80岁的单身老人朱为民，子女不在身边，月退休工资4000元，请一家庭保姆，月工资1200元，生活费600元，合计1800元，虽然享受了很好的生活照料，但是有病不能及时治疗，老人7月突发心脏病，如果不是碰巧及时发现，离医院近，就不能抢救过来，老人表示，如果费用在1800元到2000元，愿意选择到规范化养老机构享受更好服务的养老。

（二）创新机制，探索医养融合型养老机构服务新模式。

2013年，国务院印发了《关于促进健康服务业发展的若干意见》，鼓励医疗机构与养老机构加强合作，在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑，大力推行“医养融合”养老服务模式.

1.解决养老机构相关社会保障问题。在相对完善的养老机构中实行医保和农合定点，开展家庭病床、康复治疗等；将医疗保险引入养老机构，从而扭转医院住院老年人压床的现象。同时，积极争取商业保险公司的参与，设立入住老人意外保险的险种，用以缓解医养过程中的意外风险，政府鼓励和指导老年人购买长期护理保险、意外伤害保险等适合老年人的险种。

2.探索医养结合新机制。打破养老和医疗“两张皮”的壁垒，解决养老机构普遍面临“养老院看不了病，医院养不了老”的现实问题，推进公办医疗机构与养老机构的合作共赢。实行医疗资源的调配，县级以上医院加强医院老年病科建设，乡镇医疗机构向老年护理院、老年康复医院转型，或者在养老机构设立医务室，社区医疗机构将护理服务延伸至社区、家庭，推动医疗机构医护人员在医院、养老机构的流动使用机制。

2016年7月，远安县卫生和计划生育局实施“家庭医生签约服务”活动。旨在全县基层医疗卫生机构中，由家庭医生（以全科医生为主体）、护士、公共卫生医师、健康管理师、心理咨询师等组成家庭医生团队，优先覆盖老年人在类的特殊人群；高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者为主的重点对象，进行签约，提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务, 由政府专项补助、医保基金和公卫经费共同承担家庭医生签约服务补助经费。这为在社区促进医疗卫生和养老服务相融合迈进了可喜的一步。

随着我国社会老年化程度的加剧，社会抚养负担加重，对社会养老机制的建设提出了更高的要求。重视医养融合性产业的发展，积极探索医养结合养老新模式，促进更多的民办和社会力量进入和发展医养融合型养老服务产业，实现真正意义上的“老有所医、老有所养”目标！（远安县民政局）